工伤交通事故鉴定书
申请人:_________________,性别_________________,年龄_________________岁,民族*族,单位_________________市_________________公司员工,地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组,电话_________________
被申请人:_________________,性别_________________,年龄_________________岁,民族_________________族,单位_________________市_________________公司员工,地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组,电话_________________
请求事项
道路交通事故伤残等级评定
事实和理由
(简要事故简要经过):_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分,被申请人驾驶*_________________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查,作出第_________________号交通事故认定书,认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定,申请人身体_________________部位造成_________________伤,经住院治疗,现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。
根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定,特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的评定机构,供申请人选择。
此致
_________________交通警察大队
申请人:_________________
_________________年_________________月_________________日
附:交通事故认定书
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